Disfonias Funcionais


Disfonias Funcionais

            Pinho (2003) prefere a definição de Tarneaud (1941) para disfonia: “dificuldade na emissão da voz com suas características naturais”. Ela adota a classificação com base etiológica: funcionais, orgânicas secundárias e orgânicas primárias.
            Behlau & Pontes (1985) também utilizam a etiologia para classificar as disfonias em: funcionais, orgânico-funcionais e orgânicas.
            Para Pinho (2003) as disfonias funcionais podem ocorrer por: uso indevido da voz, inadaptações fônicas ou alterações psicodinâmicas (Pontes, 1978). Estas últimas, ligadas à imagem vocal positiva (gostar da própria voz) ou negativas (não gostar da voz) e à imagem corporal e social.
              Neste artigo adotaremos nomenclaturas e definições de Behlau & Pontes (1985). Lembrando que “a voz é um comportamento adquirido como qualquer outro e, portanto, passível de novas regras de aprendizagem” (Behlau & Pontes, 1985).
Disfonias funcionais – por:     uso incorreto da voz;
                                                   Inadaptações vocais;
                                                  Alterações psicoemocionais.



1. Uso incorreto da voz – geralmente, por falta de conhecimento da produção vocal, ausência de noções básicas sobre a voz e as possibilidades do aparelho fonador. O diagnóstico é difícil, depende da experiência do fonoaudiólogo e da interação dos achados visuais e auditivos. Alterações mais encontradas:
a) respiratória – são dois os principais desvios da função normal: inspiração insuficiente ou início da fala após expiração. Lembrando que não há padrão respiratório para uso habitual da voz.
b) glótica – uso hipertônico da compressão glótica ou hipotonia glótica (o menos comum).
c) ressonantal – os desvios principais são: o não aproveitamento das caixas de ressonância, ficando a voz pobre em amplificação de harmônicos ou a seleção de uma caixa específica (laringe ou cavidade nasal), produzindo um foco de energia concentrada, prejudicando a estética vocal.
2. Inadaptações vocais – do ponto de vista anatomofisiológico a fonação é uma função adaptada (não existe um órgão ou aparelho específico para a fonação), por isso as inadaptações vocais são comuns. Podem estar restritas a um sistema ou envolver várias regiões ou estruturas. Podem ser inadaptações respiratória, fônica, ressonantal ou da integração de dois desses sistemas.
Consequência mais comum: fadiga vocal, quando se utiliza a voz intensamente ou profissionalmente.
A inadaptação da laringe é a que mais nos interessa pelo impacto na voz.
Normalmente, comprometem só a produção vocal, ou seja, as funções primárias dos órgãos ficam preservadas, como respiração, deglutição, tosse, mecanismo de esfíncter.
Exemplos de inadaptações: assimetria de ppvv, desvios na proporção glótica (fendas), lesões na cobertura das ppvv, desequilíbrio entre o tamanho da laringe e das caixas de ressonâncias etc.
3. Alterações psicoemocionais – a influência da emoção na voz pode gerar o que denominamos disfonias psicogenéticas, que podem ser classificadas em 5 tipos:
a) afonia de conversãoFala articulada – auditivamente, não há emissão de som, mas há articulação; visualmente, há fenda triangular em toda a extensão ou restrita à região posterior com forte constrição laríngea (que não é aparente no paciente). Não há vibração da mucosa. Fala sussurrada – auditivamente, há som gerado pela fricção do ar expiratório ou interrupção de ar ao longo do trato vocal; visualmente, a glote praticamente desaparece, acoplamento das ppvv, direcionando o fluxo de ar para a região respiratória. Também não há vibração da mucosa, porém as fontes friccionais estão ativadas.
b) uso divergente de registros – do ponto de vista auditivo é uma manifestação bizarra onde a voz dá saltos de um registro a outro (peito e cabeça; peito e falsete; basal e peito) de modo descontextualizado. Ao exame, a laringe muda de posição de acordo com o registro. Pode ser erroneamente classificado como um exame de difícil execução, em paciente com reflexo nauseoso.
c) falsete de conversão – emissão habitual em registro de falsete, em tons agudos, de fraca intensidade, às vezes com turbulência indicando tonicidade excessiva. Visualmente, laringe elevada, ppvv afiladas, fenda constante, deslocando a vibração da mucosa para região anterior das ppvv.
d) sonoridade intermitente – auditivamente, a impressão é de uma laringe “com mau contato”, numa espécie de “liga-desliga”. Alternância surdo-sonora em pequenas unidades de fala (sílabas, palavras) ou trechos durante conversação. Visualmente, fenda posterior transitória ou momentos de afastamento total das ppvv durante a fonação.
e) espasmos de abdução intermitentes – fonação entrecortada, com períodos de afonia, fala sussurrada e sonoridade tensa. Qualidade semelhante à distonia focal laríngea. Visualmente, há períodos de fonação alternados a movimentos glóticos espasmódicos e fendas diversas. Podemos afirmar que é uma pseudo disfonia espástica, com causa emocional.

Os casos psicogênicos geralmente evoluem bem apenas com reabilitação vocal. Quadros psiquiátricos associados são raros, mas quando ocorrem pertencem à área da histeria.

Exame ORL nas disfonias funcionais – geralmente, não mostra alterações, sendo frequente o laudo “normal”.
Queixa do paciente – mudança na voz, no tom; fadiga com uso contínuo; quebra de som e tom; flutuação na qualidade vocal. Além de sensações proprioceptivas (discinesias vocais): bolo na garganta, aperto, dor, ardor, veias saltadas e inchadas no pescoço, dor muscular, garganta arranhada, dolorida, irritada etc.
Exame fonoaudiológico – mostra as alterações até mesmo nos parâmetros vocais de mais fácil avaliação, como os tempos máximos de fonação e a relação s/z, um dos mais fiéis parâmetros de tradução do controle glótico, ou seja, a eficiência das ppvv em controlar e sonorizar a saída de ar dos pulmões.
Intervenção fonoaudiológica – em muitos casos, um programa de higiene vocal (saúde vocal) e orientações quanto a um melhor uso da voz é suficiente.
O trabalho do fonoaudiólogo nas disfonias funcionais é muito eficaz e de caráter preventivo a uma instalação de disfonias orgânicas secundárias (nódulo, pólipo, edema). Mas, devido a falta de conhecimento da população e apoio dos médicos esse atendimento é retardado agravando os quadros iniciais. Por outro lado, não se explora profundamente as causas dessas disfonias, talvez pela deficiência científica da própria Fonoaudiologia. O que gera uma falta de credibilidade por parte da sociedade científica.
(Quézia Soares – CRFª 9187-RJ)

Bibliografia:
BEHLAU, Mara & PONTES, Paulo. Avaliação e Tratamento das Disfonias. Editora Lovise, SP: 1985.
PINHO, Silvia M. Rebelo. Fundamentos em Fonoaudiologia. Tratando os distúrbios da voz. Ed. Guanabara Koogan, RJ: 2003.

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